Glaucoma

El glaucoma es un grupo de enfermedades caracterizadas por daño del nervio óptico que generalmente ocurre cuando la presión del ojo esta elevada y puede resultar en pérdida severa de la visión. El glaucoma es más frecuente en gente de edad, pero puede empezar a cualquier edad. Típicamente los infantes y niños con glaucoma tienen signos y síntomas diferentes a los adultos.

Los subtipos de glaucoma pediátrico se basan en la edad de inicio. El glaucoma congénito se presenta al nacer. El glaucoma infantil empieza a la edad de 1-24 meses. El glaucoma que empieza después de los 3 años de edad se denomina glaucoma juvenil.

La mayoría de los casos de glaucoma pediátrico no tienen una causa identificable y se consideran glaucoma primario. Típicamente el glaucoma secundario se asocia a condiciones sistémicas (síndrome de Axenfeld-Rieger, síndrome de Struge-Weber y neurofibromatosis), a el uso de medicamentos (esteroides), a trauma o a cirugías oculares previas (catarata).

El glaucoma pediátrico es relativamente infrecuente. El glaucoma pediátrico congénito e infantil ocurre en aproximadamente 1 de 10,000 nacimientos.

Algunos tipos de glaucoma pediátrico son hereditarios. Aproximadamente 10% de los casos de glaucoma congénito/infantil son heredados. Investigaciones recientes han identificado mutaciones genéticas específicas asociadas a esta enfermedad; pruebas y asesoramiento genético para las familias afectadas puede estar disponible en un futuro cercano.

Los síntomas más comunes de glaucoma congénito/infantil son lagrimeo excesivo, sensibilidad a la luz y corneas grandes y nubladas que pueden hacer que el iris parezca opaco. Usualmente el lagrimeo excesivo con producción de moco/materia en un niño no es causado por glaucoma sino por obstrucción congénita del conducto nasolagrimal.

El glaucoma juvenil tiende a presentarse sin ningún síntoma obvio, al igual que el glaucoma adulto.

Típicamente se realiza un examen bajo anestesia si se sospecha que un bebe tiene glaucoma. Bajo anestesia el oftalmólogo evalúa la presión intraocular (para detector si esta elevada), el diámetro de la córnea (para detectar si esta aumentada de tamaño), la claridad de la córnea (para detectar opacidad y estrías de Haab, que son rupturas en la superficie posterior de la córnea), la distancia axial (para detectar elongación del ojo), error refractivo (para detectar miopía) y el nervio óptico (para detectar aumento de la excavación que demuestra daño del nervio óptico). Algunas partes de este examen se pueden realizar en la oficina en niños mayores que cooperan.

El glaucoma pediátrico se maneja disminuyendo la presión intra-ocular (PIO), por medio de medicamentos y/o cirugía. La mayoría de casos de glaucoma pediátrico primario se manejan con cirugía. Las intervenciones quirúrgicas más comunes son la trabeculotomia y goniotomia, que abren el canal de drenaje. Otros procedimientos crean una ruta alterna para el drenaje del humor acuoso fuera del ojo.

La trabeculectomia crea una abertura protegida desde el frente del ojo a un espacio debajo de la conjuntiva. Un tubo es un dispositivo donde se inserta un tubo en el frente del ojo o en la cavidad vítrea. El fluido del ojo drena a un reservorio que está localizado por fuera del ojo. En algunos casos, procedimientos que involucran laser, pueden ser beneficiosos también.

Generalmente para el control del glaucoma se requieren múltiples procedimientos y exámenes bajo anestesia. Gotas y medicaciones orales son los tratamientos primarios para el glaucoma secundario y juvenil y ocasionalmente se utilizan para glaucoma pediátrico primario. Una o más medicaciones pueden ser necesarias para controlar la PIO, inclusive después de cirugía.

El tratamiento del glaucoma pediátrico no es simplemente disminuir la PIO. Muchos niños con glaucoma pediátrico congénito o infantil desarrollan miopía y requieren espejuelos. Ambliopía y estrabismo también ocurren frecuentemente y pueden requerir tratamiento con oclusión o cirugía. Pérdida de la visión permanente puede resultar del glaucoma pediátrico a pesar de un tratamiento a tiempo y agresivo. El diagnóstico y tratamiento tempranos ayudan a obtener un resultado exitoso.

Catarata

Una catarata es cualquier opacidad del lente del ojo, el cual normalmente es claro. Las cataratas pueden ser muy pequeñas por lo que no interfieren con la visión. Sin embargo, algunas pueden afectar el lente completo, lo cual resulta en perdida severa de la visión. Vea la figura 1.

Aproximadamente 3 niños por cada 10,000 tienen cataratas. La incidencia es variable a nivel mundial.

Las cataratas causan perdida de la visión debido a que interfieren con el rayo de luz que llega a la retina (parte posterior por dentro del ojo). El desarrollo anormal de la visión resulta en una pérdida de esta (ambliopía) la cual ocurre en niños con catarata. Es necesario realizar un tratamiento pronto o inmediato en algunas ocasiones para poder prevenir este desenlace.

Las cataratas pediátricas ocurren con frecuencia debido a un desarrollo anormal del lente durante el embarazo. Las malformaciones del lente que ocurren en conjunto con otros hallazgos normalmente son el resultado de un problema metabólico o genético. Estas cataratas pueden presentarse en el nacimiento o desarrollarse en la infancia. No obstante, la mayor parte de las cataratas pediátricas no se encuentran asociadas a otras anormalidades.

No. algunas cataratas son muy pequeñas y no se encuentran en el centro del lente. Este tipo de cataratas no necesariamente deben removerse debido a que la visión se desarrolla normalmente aun en presencia de la catarata.

The human crystalline lens consists of a center part called the nucleus and outer part called the cortex, both contained within a capsule. Cloudiness can occur in one or more parts of the lens:

• Una catarata lamelar es una opacidad entre la capa nuclear y la capa cortical del lente. • Una catarata nuclear es una opacidad en la parte central del lente. • Una catarata posterior subcapsular es una capa delgada opaca que afecta la superficie posterior de la corteza del lente, justo por dentro de la capsula. • Una catarata polar anterior es una opacidad pequeña y usualmente central en la parte anterior de la capsula del lente. Este tipo de catarata normalmente tiene la forma de una pirámide. Las cataratas polares anteriores generalmente no crecen durante la infancia y pueden ser manejadas sin cirugía. • Una catarata polar posterior es una opacidad central en la parte posterior del lente. • La vasculatura fetal persistente esta usualmente asociada a catarata. Durante el desarrollo del ojo uno de los vasos sanguíneos se extiende desde el nervio óptico en la parte posterior del ojo hasta el lente y lo nutre. Este vaso sanguíneo normalmente desaparece durante el desarrollo pero, si persiste puede resultar en una catarata en forma de placa en la parte posterior del lente. • La membrana que persiste desde la parte posterior del ojo hacia la catarata puede causar anormalidades en la retina.

Una catarata traumática es el resultado de un trauma penétrate o contundente que daña el lente. La catarata puede formarse poco después del trauma o meses a años después de la injuria.

Las cataratas que interfieren con la visión deben ser removidas tan pronto como sea posible. Especialmente si la catarata se presenta en el nacimiento, ya que una demora en el tratamiento puede interferir con el desarrollo visual del cerebro. Las cataratas pequeñas que no interfieren con la visión pueden ser vigiladas de cerca, pero deben ser removidas tan pronto como haya signos de problemas en la visión.

Se realiza una pequeña incisión en el ojo para poder acceder a la capsula del lente. La parte más interna del lente se succiona, dejando esta capsula. En niños más pequeños se requiere un corte adicional en la parte posterior de la capsula del lente y remoción de algo de humor vítreo. En ocasiones se implanta un lente intraocular en la capsula del lente. Por último, se utilizan suturas que se disuelven para poder cerrar las incisiones realizadas.

La cirugía de catarata realizada por un cirujano experimentado generalmente es muy segura. Sin embardo ningún procedimiento quirúrgico está libre de riesgos. Estos riesgos incluyen infección, desprendimiento de retina, desarrollo de glaucoma, dislocación del lente intraocular, desarrollo de opacidades en la capsula y el vítreo.

Existen varios métodos con los que se puede restaurar la capacidad para enfocar: 1) una lente intraocular permanente puede colocarse dentro del ojo durante la cirugía. 2) Se puede poner un lente de contacto en la superficie del cojo. (Los lentes de contacto deben limpiarse y removerse con frecuencia). 3) se pueden usar lentes que ayudan a que los rayos de luz se enfoquen. Los lentes para catarata usualmente son gruesos y producen magnificación por lo que por lo general no son una buena opción cuando hay un solo ojo afectado.

Estrabismo

El estrabismo es una mal alineamiento de los ojos. Se estima que el 4% de la población de Estados Unidos tiene estrabismo.

Hay muchos tipos diferentes de estrabismo. El estrabismo es comúnmente descrito según la dirección en la que se encuentran los ojos. Los tipo más comunes son: Endotropias (cuando los ojos están desviados hacia adentro), exotropias (ojos desviados hacia afuera), hipotropias e hipertropias (ojos hacia abajo y hacia arriba respectivamente).

También puede ser descrito según su causa. Los tres nervios craneales (III, IV, VI) responsables de los movimientos oculares pueden tornarse débiles y causar estrabismo. Algunos ejemplos de estrabismo paralitico incluyen la parálisis del tercer nervio y la paresia del oblicuo superior.

Existen patrones especiales del estrabismo a los que se les dan nombres como Síndrome de Brown y síndrome de Duane.

Se le llama endotropia cuando los ojos se encuentran desviados hacia adentro (ojos cruzados). Los tipos de endotropias incluyen la endotropia infantil, la endotropia de acomodación y una paralisis del sexto nervio.

Se le llama exotropia cuando los ojos se encuentran desviados hacia afuera.

Los términos de hipertropia e hipotropia se usan para describir desviaciones verticales. La hipertropia es cuando un ojo se encuentra en una posición anormal a una altura mayor que la del ojo normal. Hipotropia es cuando el ojo anormal se encuentra en una posición más baja que la del ojo normal.

La mayor parte del estrabismo es el resultado de una anormalidad del control neuromuscular (incluyendo el cerebro) de los movimientos oculares. También se puede encontrar estrabismo asociado a problemas de los músculos extraoculares pero es menos común.

La desviación de los ojos puede causar ambliopía en un niño. Cuando los ojos están orientados en distintas direcciones, el cerebro recibe 2 imágenes visuales. El cerebro ignora la imagen que proviene del ojo con mala alineación para evitar la visión doble lo cual resulta en un desarrollo anormal de la visión. También no es posible que un ojo que ve mal se desvíe.

El estrabismo normalmente ocurre en un niño sin ninguna otra anormalidad. Sin embargo, algunos desordenes que afectan el cerebro como la parálisis cerebral, el síndrome de Down o algún tumor también pueden ser la causa del estrabismo.

Los accidentes cerebrovasculares son la primera causa de estrabismo en los adultos. El trauma, los problemas neurológicos, la enfermedad de Graves (enfermedad tiroidea ocular) también son otras causas comunes de estrabismo en el adulto.

El trauma puede causar estrabismo por: 1) daño al cerebro que altera el control de los movimientos oculares, 2) daño de los nervios que controlan los movimientos oculares , 3) daño directo o secundario de los músculos extraoculares por trauma de la órbita.

El objetivo del tratamiento del estrabismo es el de mejorar la alineación de los ojos para permitir que estos trabajen juntos (visión binocular). El tratamiento involucra lentes, ejercicios musculares, prismas o cirugía de los músculos. Los problemas asociados al estrabismo como la ambliopía, ptosis y cataratas son usualmente tratados antes de la cirugía de estrabismo.